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la personne concernée
son fils, sa fille
son représentant légal
autre
si 'autre', précisez :
Identification de la personne qui déclare
(obligatoire)
Nom - Prénom
(obligatoire)
Adresse - CP - Ville
(obligatoire)
Téléphone
(obligatoire)
Mail
Personne à inscrire (= bénéficiaire)
(obligatoire)
Nom
(obligatoire)
Prénom
(obligatoire)
Date de naissance
Situation de famille
seul(e)
en couple
pas de famille à proximité
Adresse du bénéficiaire
(obligatoire)
Adresse
(obligatoire)
CP et Ville
(obligatoire)
Téléphone
Mail
En qualité de :
personne âgée de 65 ans et plus
personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail
personne handicapée
autre
si 'autre', précisez :
Forme d’handicap :
mal voyant
moteur
déficient intellectuel
surdité
autre
si 'autre', précisez :
Le bénéficiaire profite de l'un des services suivants :
Téléalarme / Téléassistance
Soins à domicile
Aide-ménagère à domicile
Portage de repas à domicile
Autres organismes
si 'autre', précisez :
si 'Téléalarme / Téléassistance', précisez :
Nom du service :
Adresse - CP - Ville :
Téléphone :
Mail :
Fréquence des visites :
si 'Soins à domicile', précisez :
Nom du service :
Adresse - CP - Ville :
Téléphone :
Mail :
Fréquence des visites :
si 'Aide-ménagère à domicile', précisez :
Nom du service :
Adresse - CP - Ville :
Téléphone :
Mail :
Fréquence des visites :
si 'Portage de repas à domicile', précisez :
Nom du service :
Adresse - CP - Ville :
Téléphone :
Mail :
Fréquence des visites :
si 'autres organismes', précisez :
Nom du service :
Adresse - CP - Ville :
Téléphone :
Mail :
Fréquence des visites :
Identification de la 1ère Personne à contacter en cas de problème
Nom - Prénom
Adresse - CP - Ville
Téléphone 1
Téléphone 2
Mail
Identification de la 2ème Personne à contacter en cas de problème :
Nom - Prénom
Adresse - CP - Ville
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
Mail
Identification du Médecin traitant à contacter en cas de problème
Nom - Prénom
Adresse - CP - Ville
Téléphone 1
Téléphone 2
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